o plaga infectata cu escherichia coli la picior! rog raspuns!

Buna ziua!
Este posibila o complicatie de tip septic, cu sau fara legatura cu locul operatiei. Nu este recomandabila atitudinea d-voastra de a forta extragerea tijei.
Trebuie sa consultati un specialist ortoped cu mare experienta in tratarea complicatiilor septice, cu care veti decide modalitatea de continuare a tratamentului.
Problema este una urgenta si nu trebuie neglijata; nu amanati!
Cu deosebita stima,
Dr. M.U.

Buna seara!
Astept noutati oricand.
Cu deosebita stima,
Dr.M.U.

Fenomenele tardive de tip supurativ pe segmente de membre operate, cu material de osteosinteza (tije, placi, etc.) pot avea mai multe cauze. Cel mai frecvent, este vorba de infectarea focarului de fractura, care este mai des observata la fracturile deschise (popular "cu osul pe afara"), dar, din nefericire, si la unele inchise, ceea ce inseamna ca infectia s-a produs in timpul operatiei. Exista si posibilitatea, mai redusa, a unei insamantari hematogene, cu alte cuvinte, microbii dintr-un alt focar de infectie (de ex. infectie urinara, abces dentar, etc.) sa fie transportati intamplator de sange si sa se insamanteze in zona respectiva, ceea ce ar putea explica eventual prezenta unui Coli, mai putin obisnuita, intr-o infectie osoasa. Un alt tip de supuratie, cel putin initial aseptica, adica neinfectata, este cel dat de metaloza, insa odata deschis focarul, se poate infecta ulterior. Metaloza apare prin fenomene galvanice survenite intre elemente ale materialului de osteosinteza cu compozitie diferita; cu alte cuvinte, daca placa este dintr-un aliaj, iar suruburile din altul (ex. de a o alta firma), poate aparea o reactie intre ele, care va conuce la necroza osului si a tesuturilor moi.
Odata infectata, fractura nu poate fi asanata fara extragerea materialului de osteosinteza, astfel incat este normal ca tija (sau ce este montata)sa fie scoasa cat mai urgent si inlocuita cu alte mijloace de fixare care nu implica focarul de fractura, astfel incat decizia Dvs. era corecta. Asocierea tratamentului antibiotic tintit este inevitabila, insa din pacate nu poate rezolva singura problema unei infectii osoase cronice. Centrul nostru pilot de tratament ortopedic asociat cu oxigenoterapie hiperbara (O-HBO) are din luna mai 2009 in tratament astfel de cazuri cu rezultate favorabile, in care au putut fi evitate atat terapia antibiotica de lunga durata cat si interventiile repetate. Astfel, au fost tratate cu succes si infectii osoase vechi de peste 25 ani.
Cu stima
SL Dr. Marius Enescu
Medic Primar Ortopedie-Traumatologie
Medic Sef Sectie Ortopedie SCJU Constanta
Doctor in Stiinte Medicale
Coordonator Centru Pilot O-HBO

Stimata Doamna Aneta
In mod evident, faptul ca fractura a fost deschisa ofera destule motive pentru eventuala infectare a osului si necroza tegumentara de deasupra sa. Insa nu este intotdeauna obligatoriu sa se intample astfel. Interventia de osteosinteza pentru fractura in acest caz a fost minimala, prin instrumentatie cu brose, tocmai din cauza riscului de infectie. Persistenta infectiei si determinarea precisa a unui germen anume - in cazul acesta tot E. Coli - dupa doua luni, tinde sa pledeze pentru o infectie cronicizata la nivel osos, adica ceea ce noi denumim osteita post-fracturara. Oricat de justificata ar putea fi prin diverse alte stari patologice, afectiunea trebuie combatuta, datorita riscului extinderii si chiar al generalizarii. Focarele de osteita se pot inchide temporar - cateva saptamani, luni sau chiar ani - pentra a re-izbucni zgomotos cand organismul este slabit din alte motive. Ma tem ca nu pot sa va sfatuiesc sa va bucurati inca, desi v-o doresc din tot sufletul. Trebuie sa treaca un timp indelungat fara supuratie, a carei lipsa trebuie confirmata medical. De asemenea, consolidarea fracturii si lipsa modificarilor osoase trebuiesc certificate in timp. Centrul nostru pilot foloseste explorarea RMN cu substanta de contrast (sau fara, in situatii speciale) pentru a depista zonele de edem intra-osos asociat infectiei, chiar daca aceasta este latenta (inaparenta). O oarecare orientare prealabila putem obtine prin cuantificarea proteinei C-reactive. Pentru a ma putea pronunta, as avea nevoie de o re-evaluare care sa contina radiografii recente (glezna fata si profil), RMN si un set de analize. Sper ca in acest caz sa nu existe si implicarea unui diabet. Astfel, se poate aprecia momentul potrivit pentru extragerea broselor si ce altceva se poate face. Centrul nostru pilot, desi functioneaza din luna mai a.c., a primit spre rezolvare mai multe astfel de cazuri si exista posibilitatea abordarii infectiilor osoase, oricat de vechi, prin asocierea tratamentului chirurgical cu oxigenoterapia hiperbara (HBO). Nu ezitati sa ne contactati pentru mai multe amanunte, in caz ca veti dori.
Cu stima
SL Dr. Marius Enescu
Medic Primar Ortopedie-Traumatologie
Medic Sef Sectie Ortopedie SCJU Constanta
Doctor in Stiinte Medicale
Coordonator Centru Pilot O-HBO

Stimata Doamna
Este desigur important ca radiografiile mai vechi sa fie analizate, insa este necesar ca ele sa fie comparate cu unele recente pentru a observa evolutia afectiunii in dinamica. De aceea, ar fi bine daca radiografierea zonei poate fi repetata. Analizele necesare sunt cele uzuale, cel putin deocamdata ( Hemoleucograma, VSH, uree, creatinina, glicemie, acid uric, probe hepatice, probe coagulare, proteina C reactiva, examen sumar de urina, EKG si eventual examen cardiologic). Acestea, precum si altele, pot fi efectuate in serviciile de specialitate. Daca va logati la autor, puteti gasi date de contact pentru a obtine detalii despre modul in care va putem indruma si eventual ajuta.
Cu deosebita stima
SL Dr. Marius Enescu
Medic Primar Ortopedie-Traumatologie
Medic Sef Sectie Ortopedie SCJU Constanta
Doctor in Stiinte Medicale
Coordonator Centru Pilot O-HBO

Stimata Doamna
Dl. Dr. Ion, asa cum banuiti, este specialist in medicina hiperbara si coordoneaza alaturi de mine Centrul Pilot de Tratament asociat pe care l-am creat la Constanta - Romania (in afara de cele existente in germania si SUA). Informatiile primite de la domnia sa sunt corecte. Vom folosi adresa Dvs. de e-mail spre a va contacta.
Cu stima,
SL Dr. Marius Enescu
Medic Primar Ortopedie-Traumatologie
Medic Sef Sectie Ortopedie SCJU Constanta
Doctor in Stiinte Medicale
Coordonator Centru Pilot O-HBO

Stimati pacienti, problematica infectiilor intraspitalicesti este din pacate umbrita de suspiciunea pacientului asupra medicului de caz, suspiciuni despre care din pacate des nu se discuta pe fata si dau nastere unor acuzatii nefondate.

Cu siguranta ca NU medicul de caz (la acest topic medicul ortoped) are vre-o vina in aparitia unei infectii intraspitalicesti, pentru simplul motiv ca nu are cum sa vada daca pe bisturiu se afla vre-o bacterie. Totusi deseori este suspicionat pe nedrept ca fiind posibilul autor al acestei infectii, fapt care din pacate duce la o conduita rezervata in abordarea acestei patologii.

Chirurgul se bazeaza pe materialul steril pus la dispozitie, iar daca la acest nivel exista o problema cu siguranta ca nu este cea a operatorului ci a spitalului sau a celor care administreaza acel spital.

Infectiile intraspitalicesti sint o urgenta medicala ca urmare a consecintelor pe care acestea le pot declansa si a posibilitatilor reduse de tratament si reprezinta si o urgenta hiperbara datorita rolului antbiotic, antimicotic, antiedematos si de inactivare al toxinelor bacteriene pe care il are oxigenul de la o anumita presiune partiala in sus, adica hiperbar.

Infectiile osoase acute constituie de asemenea o urgenta medicala deoarece cronicizarea unei infectii osoase poate avea consecinte grave pentru pacienti si duce la costuri imense atit pentru pacient cit si pentru Casa de Asigurare si societate.

Infectiile osoase acute se pot insa vedea cu ajutorul RMN-ului si diagnostica rapid, ceea ce creste enorm posibilitatea de tratament rapida a acestora.

Orice pacient cu o pregatire medie stie ca o infectie oarecare duce la inflamatie, adica se umfla, exact acelasi lucru se intimpla si cu o infectie osoasa, dar desigur ca osul n-are cum sa se umfle asa ca apare un edem osos pe zonele afectate, cu un aspect lacunar, tigrat specific infectiei osoase acute si care se vizualizeaza pe RMN, lucru care desigur ca orice medic ortoped sau radiolog ar trebui sa-l cunoasca. Aparitia acestui edem postoperator elucideaza rapid diagnosticul si permite o conduita terapeutica adecvata. Tot aceasta imagine radiologica este si cea care pote indica sfirsitul unei terapii. faptul ca piele nu mai supureaza nu are nici un fel de semnificatie clinica deoarece aceste infectie poate evolua in continuare in os. DAR atia vreme cit procesul infectios continua este prezenta si inflamatia, deci examenul RMN poate fixa acest lichid intraosos si arata cert daca o infectie este pe cale a se stinge sa nu sau mai mult chiar este pe cale a se extinde, cind vorbim de infectii osoase cronice.

Desigur ca toate aceste lucruri nu ar trebui sa fie un mister pentru ortopedul de caz si chiar trist daca le-ar afla in acest moment. In acest caz desigur ca Dl Dr. Uscatu are dreptate cind va sfatuieste sa consultati un specialist ortoped cu mare experienta in tratarea complicatiilor septice deoarece ar fi de dorit ca acesta sa va explice d-voastra pasii de urmat si nu invers.

Revin insa asupra patologiei! Pina acum insa am vorbit de infectiile osoase acute. Desigur ca solutia terapeutica a acestora este antibioterapia adecvata patogenului pina la disparitia acesteia, lucru simplu de urmarit atita vreme cit avem posibilitatea examenului RMN.

De aceea este important sa va ginditi d-voastra, daca ortopedul nu o face, la materialul protetic sau de osteosinteza. Avertismentul de la RMN cu proteze care nu au voie sa faca RMN-ul se refera la anumite aliaje care in cimpul magnetic se pot incinge si provoca leziuni, dar nu toate aliajele au aceasta proprietate. Asa ca pe aceasta lume exista, chiar si in toate spitalele romanesti, material de osteosinteza si proteze cu care se poate efectua RMN-ul, ortopedul trebuie numai sa stie. Acelasi lucru este valabil si cu materialul de osteosinteza.

Sau folosit astfel de materiale iar ortopedul de caz v-a informat corect despre diferentele dintre diferitele aliaje, atunci se poate efectua examenul RMN si in caz de suspiciune vedea exact daca si pe unde-i buba

Daca nu, deoarece ortopedul nu a considerat de cuviinta sa va informeze despre posibilitatile existente in domeniul osteosintezei sau protezarii, sau deoarece ati refuzat d-voastra aceste materiale, atunci desigur ca acest RMN nu se poate efectua, decit dupa extragerea acestui material. De aceea este extrem de important cind va documentati in cazul unei protezari sa discutati si acest aspect deoarece o proteza oarecare poate reduce masiv posibilitatile de diagnostic ale protezatului pe toata durata acestuia de viata.

Raspunde aceasta infectie la tratamentul antibiotic atunci intr-adevar putem spera intr-o vindecare, daca insa nu avem altermativa oxigenarii hiperbare sau a evolutiei catre o infectie oasoasa cronica, caracterizata prin necroza osoasa septica. Si aceasta se poate trata teoretic cu HBO dar practic ar costa o avere.

De aceea este important de stiut aceasta stadializare:

- imediat dupa fractura HBO aplicat pe 5-10 sedinte in functie de tipul fracturii si technica de reducere ajuta nu numai la o vindecare si recuperare rapida, de 5 ori mai repede decit in conditii nornale, dar reduce considerabil riscul complicatiilor septice, necrotice si algodistrofice. Astfel de tratamente in post sau preoperator se pot insa aplica numai in Clinici ce dispun de ambele specialitati, la ora actuala numai trei tari : Romania, Germania si USA poseda astfel de Centre de tratament combinat ortopedic-HBO.
- odata apuruta o infectie osoasa acuta, rezistenta la tratamentul antibiotic sau in absenta acestuia, HBO poate fi aplicat ca terapie antiinflamatoare, impotriva edemului osos, antibiotica (antibacteriana si antimicotica) si angioneogenetica de reface a capilarelor lezate si implicit a structurilor osoase. Necesarul de terapi insa in aceste stadii poate varia de la 20 la 40 de sedinte in functie de leziunile osoase deja instalate. In aceasta situatie materialul de osteosinteza trebuie de urgenta scos din focarul infectios, daca doriti un tratament rapid si evita evolutia spre stadiul cronic.
- infectia osoasa cronica se caracterizeaza prin leziuni de structura osoasa, aparitia de zone de necroza osoasa septica, eventual a supuratiilor, stadiu care necesita un tratament complex ortopedic, antibiotic si HBO. necesarul de HBO in astfel de situatii este insa urias, rareori vorbim de 60 de sedinte si deseori de peste 100.

Desigur ca aceasta stadializare este facuta din punctul nostru de vedere, al medicilor de medicina hiperbara, tinind cont de importanta majora, centrala a oxigenului hiperbar in tratamentul infectiilor intraspitalicesti, polirezistente, indiferent de localizare.

Cu stima,
Dr. Bogdan Cristian Ion
Institutul de Medicina Hiperbara Bielefeld/Germania
Centrul de Medicina Hiperbara Constanta

Stimata Doamna
Inclin sa fiu de acord cu interlocutoarea precedenta. Este adevarat ca uneori apar in plagi germeni mai putin obisnuiti, dar infectiile cronice, mai ales cele care implica si osul, sunt generate de regula de stafilococ, care reuseste sa "inlocuiasca" in timp orice alta bacterie. Din pacate insa, in acest moment el este relativ rezistent la practic toate antibioticele obisnuite, iar cele speciale ajung la preturi de cca. 40 milioane lei vechi / saptamana, preturi care depasesc si terapia HBO si pe care spitalele nici acum nu si le pot permite, cat depre viitor.
Abordarea unei infectii cu determinare osoasa trebuie sa aiba in vedere un lucru - daca infectia este obiectivata clinic si paraclinic - adica daca este declarata, ea este cronica si poate dura si 40 de ani, in ciuda unor tratamente care pot fi considerate corecte. Dar medicina romaneasca este ca si politica; Dvs vreti un tratament corect care sa dureze nesfarsit si care sa coste mult, sau un tratament care sa rezolve problema? Aici trebuie sa hotaram impreuna daca continuam sa ne mintim in unele privinte si sa ne prefacem ca ne-m facut datoria, sau chiar vrem sa miscam lucrurile. Cat despre antibiograma, eu personal nu cred in antibiograme daca nu imi ofera acelasi rezultat macar de trei ori la rand. In terapia de urgenta acum folosesc cand pot antibioterapie ferma asociata cu HBO, fara a inregistra la acesti pacienti infectii, chiar in fracturi grave. Din nefericire, aceasta asociere nu este la indemana oricui, pentru moment, insa in mod evident - AVEM solutia.
Cu stima
SL Dr. Marius Enescu
Medic Primar Ortopedie Traumatologie
Medic Sef Sectie Ortopedie SCJU Constanta
Doctor in Stiinte Medicale
Coordonator Centru Pilot O-HBO

Stimat Coleg, stimati Pacienti,

fac ce fac si revin la castravietele meu. Nu corectitudinea tratamentului antibiotic sau antibiograma este problema infectiilor osoase, ci EDEMUL OSOS!

Acesta actioneaza ca un garou asupra osului blocind/presind vasele, deci osul devine avascular, lipsit de vascularizatie. Antibioticul specific infectiei are deseori o molecula mare, adica necesita capilare permeabile si un anumit flux sangvin pentru a ajunge in focarul de infectie, flux care insa nu mai este prezent in os tocmai datorita edemului osos. Astfel doza de antibiotic este in tesuturile moi adiacente suficienta pentru a combate infectia si astfel aparent aceasta infectie se trateaza pe citiva ani, dar in os persista si se poate redestepta.

In plus, si in aceasta consta in primul rind tragismul infectiilor osoase, patogenul care a declansat infectia vine in contact cu antibioticul, dar se poate retrage in spatele barierei (bentru antibiotic dar nu si pentru bacterii) constituita de edemul osos.

Stiti ce inseamna aceasta? Acest lucru duce la aparitia rezistentei pentru antibioticul dat. Si ce se face? se mai trage o antibiograma si se alege un antibiotic nou la care patogenul este sensibil. Cit timp? pai citeva saptamini pina la aparitia primelor generatii selectionate cu rezistenta si pentru acest antibiotic. Si tot asa din antibiotic in antibiotic reusim sa cultivam tulpini atit virulente cit si polirezistente, demne de cel mai modern laborator implicat in producerea arsenalului cunoscut ca arme biologice.

Deci daca stafilococul implicat azi raspunde la antibioticul x si mine la y nu inseamna ca este un alt stafilococ ci pur si simplu tratamentul antibiotic a esuat, acelasi stafilococ avind rezistenta si la ultimul antibiotic.

Ortopezii care reusesc sa controleze edemul osos, indiferent prin ce metode, pot controla aportul de antibiotic in focarul de infectie si obtine tratamentul acesteia. Restul n-are de-a face cu medicina moderna iar cine vrea sa trateze infectii osoase fara RMN desigur ca poate avea o sansa de reusita, dar destul de redusa.

Cu stima,
Dr. Bogdan Cristian Ion
Institutul de Medicina Hiperbara Bielefeld/Germania
Centrul de Medicina Hiperbara Constanta

Stimate Domn,

intre Centrul de Medicina Hiperbara (CMHC), pe care il conduc si SCJU Cta, sectia de ortopedie, sef de sectie Dr. Marius Enescu, exista un protocol de colaborare stiintifica, avizat atit de conducerea spitalului cit si de Universitatea Ovidius, pentru tratamentul combinat ortopedic-HBO, protocol existent de aproape un an. Din pacate insa Asiguratorul National nu deconteaza aceasta terapie, astfel ca HBOT se aplica doar la pacientii care doresc si solicita aceasta terapie asociata in vederea eliminarii complicatiilor cum ar fii: tulburarile de calusare, pseudartroza, necroza aseptica (edemul osos) si desigur COMPLICATIILE SEPTICE (infectiile).

Din pacate deseori complicatiile septice pot avea o evolutie fulminanta astfel ca uneori aceste evolutii pot impune masuri radicale ca cele descrise de D-voastra (amputatia), alteori pot duce chiar la deces. In cazul septicemiilor sau a fasceitelor SINGURUL SPITAL DIN ROMANIA care are posibilitatea de a aplica oxigenarea hiperbara este SCJU Cta, cu toate acestea insa, terapia nefiind decontata de CAS, nu poate fi aplicata decit pacientilor care au posibilitatea materiala de a sustine acest tratament.

Desi HBOT poate fi aplicata in multe cazuri, totusi ramane o terapie care se aplica pe un numar restrins de cazuri.

Cu siguranta ca medici din nici un spital atit din Romania cit si din orice alta tara nu doresc aparitia complicatiilor septice, deseori acestea apar fara vina operatorilor, dar au o legatura cu deficitul de finantare al sistemului sanitar. Astfel de evolutii nu sint predictibile, adica nu stim cine dezvolta o infectie si cine nu, dar avem posibilitati competente si complete de tratament care functioneaza dar care costa multi bani.

Desigur ca este grav ce s-a intimplat cu varul D-voastra dar in multe afectiuni nu putem aplica hiperbara pentru ca aceasta costa. Chiar la ora actuala sint pacienti sau chiar ortopezi care prefera o protezare (fiind decontata prin program national) in locul hiperbarei care trebuie platita de pacient.

Oricum nici un pacient sau medic nu este obligat sa aplice aceasta terapie, atit in Constanta cit si in alte orase, dar daca se aplica exista o serie de avantaje marcante, unul dintre ele fiind tocmai combaterea complicatiilor septice. A nu aplica hiperbara nu inseamna incompetenta, din contra chiar majoritatea sectiilor de ortopedie din Romania NICI MACAR NU AU ACEASTA POSIBILITATE de terapie. La fel cum daca din farmacia unui spital LIPSESC cu desavirsire antibioticele specifice unui tratament nu inseamna ca medicul care nu are posibilitatea de a administra acestea are vre-o vina. Vina este in primul rind a sistemului, a faptului ca tratamente de urgenta care trebuiesc facute nu sint decontate sau, chiar daca teoretic pot fi decontate, lipsesc fondurile pentru decontarea lor.

Hiperbara nefiind luata de Ministerul Sanatatii in Normativul Cadru este o terapie de urgenta care insa nu se aplica cind este nevoie ci numai atunci cind pacientul o solicita. Aceasta in conditiile in care in Romania mii de oameni mor anual ca urmarea unei intoxicatii de CO sau a septicemiei sau a edemului cerebral (acestea fiind doar trei exemple unde HBOT este recunoscuta pe plan international ca tratament de urgenta), desi o mare parte dintre acestia ar putea fi salvati cu ajutorul oxigenarii hiperbare.

Ca sa intelegeti paradoxul si nivelul Sistemului Sanitar din tara in cre traiti, oxigenarea hiperbara este recunoscuta de Ministerul Sanatatii in normativul de functionare al elicopterelor. Adica transferul unui pacient de urgenta cu ELICOPTER spre un Centru de Medicina Hiperbara de Urgenta este decontat (paragraful XIII), dar terapia in sine nu este prezenta in Normativul Cadru al aceluiasi minister.

Si ca sa nu ma intrebati cum de exista acest paradox incerc sa va raspund: NU STIU, dar ma gindesc ca cei de la MS probabil au copiat normativele europene de functionare a elicopterelor si astfel apare acest lucru stipulat in ordonanta ministeriala (faptul ca elicopterul poate fi cerut si decontat pentru transportul rapid al pacientului pentru hiperbara de urgenta), fara insa sa-si mai bata capul DACA CUMVA ROMANIA DISPUNE DE VRE-UN CENTRU DE MEDICINA HIPERBARA DE URGENTA.

Acum ca acest centru exista nu stiu daca se intreaba cei de la MS oare cum sint priviti de afara!? Cert este insa ca pina acum NU am primit nici o solicitare de a trata de exemplu SEPTICEMIILE din Bucuresti!

Cu stima,
Dr. Bogdan Cristian Ion
Institutul de Medicina Hiperbara Bielefeld/Germania
Centrul de Medicina Hiperbara Constanta

Stimate Domn,

revin cu explicatii, dupa rediscutarea cazului varului D-voastra (D.a), cu seful de sectie Dr. Marius Enescu.

Concluziile sint urmatoarele:
- cazul putea fi solutionat la clinica de ortopedie din constanta (SCJU) din punctul de vedere al competentei.
- din pacate tratamentul presupunea utilizarea de antibiotice speciale (foarte scumpe) pe care medicul curant (Dr. Badarau impreuna cu medicul anestezist Dr. Popa) le-au solicitat, dar nu au fost aprobate de conducerea spitalului pe motivul lipsei de fonduri.
- in urma acestui conflict cu conducerea spitalului, medicii au hotarit ca interesul pacientului este mai important astfel incit au decis transferul catre un spital care putea asigura tratamentul corespunzator.
- din ceea ce cunoastem, Dr. Enescu a propus Dr. Badarau indrumarea pacientului catre HBOT, iar acesta a afirmat ca propunerea a fost refuzata de sotia bolnavului pe motivul LIPSEI CUNTUMULUI FINANCIAR NECESAR!

Din punctul nostru de vedere pacientul se afla intr-o faza in care asocierea HBOT poate fi esentiala prentru salvarea membrului inferior si prevenirea unor complicatii grave, cum ar fi OSTEITA CRONICA. Notati ca infectia nu este cauzata iatrogen ci se datoreaza deschiderii fracturii in context traumatic.

Pacientul insa poate reveni oricind in clinica constanteana pentru terapie asociata, iar in cazul unei osteite probabil ca ne vom cunoaste personal mai devreme sau mai tirziu!

Cu stima,
Dr. Bogdan Cristian Ion
Institutul de Medicina Hiperbara Bielefeld/Germania
Centrul de Medicina Hiperbara Constanta